Image
Stetoskop og kalkulator som ligg på eit bord

I norske sjukehus skjer det jamleg reknefeil under føreskriving og administrering av legemiddel. Foto: Colourbox

Reknefeil i norske sjukehus trugar pasientsikkerheita

Legar og sjukepleiarar er ikkje feilfrie, og reknar stundom feil når pasientar skal ha medisinar. Teknologi som kan hjelpa, er ikkje god nok endå.

For to år sidan opplevde Alma Mulac noko få andre stipendiatar gjer: den aller fyrste vitskaplege artikkelen hennar førde til fyrstesideoppslag i Bergens Tidende, og fleire oppslag i riks- og fagmedia fylgde i kjølvatnet av saka.

Men bakteppet var tragisk: Mulac hadde kartlagt at så mange som 27 pasientar hadde døydd på norske sjukehus som fylgja av feilmedisinering i løpet av dei to åra ho hadde undersøkt, 2016 og 2017.

I mars disputerte ho for doktorgraden ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. Ho har grave seg ytterlegare ned i feilmedisinering i norske sjukehus, kvifor det skjer og korleis det kan hindrast.

Flest reknefeil ved intravenøs medisinering

– Det er viktig å understreka at i det i hovudsak er trygt på norske sjukehus. Men det skjer mange medisineringar der, så sjølv om ikkje feilprosenten treng vera særleg høg, avdekka kartlegginga vår at det i snitt vart rapportert om fem tilfelle av feilmedisinering kvar einaste dag. Og dette er berre toppen av isfjellet. Ein reknar med at 90–95 prosent av feilmedisineringar ikkje vert innrapportert, fortel Mulac.

– Alle feilmedisineringar er ikkje like alvorlege, men over halvparten av dei vi undersøkte var til skade for pasienten. Det frustrerande er at mange av tilfella kunne vore unngått med betre løysingar.

Mulac har sett nærmare på ei av kjeldene til feilmedisinering: reknefeil.

– Desse feila oppstår ofte under administreringa, altså når pasienten får legemiddelet. Utrekninga skjer gjerne ved senga til pasienten. Dei fleste reknefeil skjer i samanheng med intravenøse legemiddel, og særlig risikolegemiddel som morfin og insulin. Dei utgjer høgare risiko for å skada pasienten når ei feilmedisinering skjer, seier Mulac.

Ti gonger for stor sprøyte

Alma Mulac, portrett
– Frustrerande at mange av tilfella av feilmedisinering kunne vore unngått, seier Alma Mulac. Foto: UiO

– Ved eit tilfelle fekk ein pasient 7 mg morfin intravenøst i staden for 0,7 mg, på grunn av ein reknefeil då legemiddelet skulle fortynnast. Pasienten vart bleik og fekk pustevanskar. Vedkomande måtte få motgift to gonger for å reversera effekten av morfinen.

I materialet har Mulac òg inkludert feil som ikkje er direkte reknefeil, men som er liknande.

– Legemiddelet digoxin skal til dømes vanlegvis doserast i mikrogram, men einingane blir lett forveksla når føreskrivinga er i milligram (mg). Insulin skal gjevast i eigne, små sprøyter, men vart gjeve i ei sprøyte som var ti gonger så stor. Slike ting.

Feil fylgjer pasienten gjennom sjukehusopphaldet

Mulac legg vekt på at ho ikkje vil leggja skulda på personalet på sjukehusa. Ho seier at årsaka til feila ligg på systemnivå, og det er der løysingane òg må koma.

– Når du går på apoteket med ein resept frå fastlegen, vert føreskrivinga kvalitetssikra av farmasøyten. På eit amerikansk sjukehus der eg var på forskingsbesøk, vart alle føreskrivingar elektronisk validert av farmasøytar på sjukehusapoteket, fortel Mulac.

– På norske sjukehus finst ikkje denne systematiske kvalitetssikringa. Dersom det fyrst vert gjort ein feil i føreskrivinga, kan feilen fylgja pasienten gjennom heile opphaldet dersom den ikkje vert oppdaga, og kanskje til og med etter utskriving. Feil under administrering kan derimot like gjerne vera eingongstilfelle.

Har ikkje forska i detalj på dobbeltkontroll

Ein kontrollmekanisme som er til stades på sjukehusa for legemiddel som vert gjevne intravenøst eller ved injeksjon, er dobbeltkontroll, det vil seie at ei dosering vert sjekka av ein annan sjukepleiar. Men dette fungerte ikkje alltid.

–Sjølv om dobbeltkontroll hadde vore gjennomført, skjedde det likevel feilmedisinering. Det kan tyda på at dobbeltkontroll gjev ein falsk sikkerheit, fortel Mulac.

– Vi har ikkje forska i detalj på dobbeltkontroll i denne studien, men det bør gjerast. Dobbeltkontroll krev utruleg mykje av sjukepleiarane si tid i kvardagen, og det er avgjerande at denne prosedyren fungerer.

Ikkje tilpassa arbeidsflyten til sjukepleiaren

På Sykehuset Østfold Kalnes har Mulac sett nærmare på ein prosess som heiter lukka legemiddelsløyfe. Det er ein prosess som skal sikra riktig dose av riktig legemiddel til riktig pasient, til rett tid og på riktig måte. Metoden er primært til bruk i sjukehus.

– Det er eit steg i riktig retning for pasientsikkerheita, men igjen er systemet til hinder for å utnytta fordelen med lukka legemiddelsløyfe fullt ut, fortel Mulac.

Medisintralle med PC, skuffer og medisinsk utstyr
Slik ser medsinstrallene ut som sjukepleiarane ved Kalnes brukar. Foto: Alma Mulac

– Den vanlegaste årsaka til avvik frå lukka legemiddelsløyfe var mangel på standardiserte prosedyrar for å førebu og plassera medisinar på medisintralla som sjukepleiarane går rundt i avdelinga og deler ut medisinar frå. Prosessen var ikkje tilpassa arbeidsflyten til sjukepleiaren.

Lågt batteri på laptopen

Elektroniske verktøy er ein del av lukka legemiddelsløyfe-metoden. Dei viste seg å vera sårbare på velkjende vis.

– Programvaren kravde mykje klikking for å bekrefta at medisinen var gitt, og hadde tidvis lang responstid. Sjukepleiarane opplevde det som frustrerande, seier Mulac.

– Nokre gonger oppstod avvik på grunn av noko så banalt som lågt batteri på laptopen sjukepleiarane brukte.

Ein annan del som inngår i lukka legemiddelsløyfe på Kalnes er strekkoding av pasient og legemiddel. Pasienten får eit armband, og under administreringa skannar strekkoden på armbandet og strekkoden på dosen legemiddel pasienten skal ha.  Her òg viste systemhinder seg.

Blir vald bort i hektiske periodar

Eit fysisk problem var at skannaren var montert på medisintralla som sjukepleiaren brukar når dei går rundt. Det er tungvint dersom ein berre skal levera ein Paracet.

– På nokre av romma låg det til dømes to pasientar med eit skjermbrett mellom seg. Då måtte pleiaren flytta ein del ting i rommet for å koma fram til den inste pasienten med tralla med skannaren, seier Mulac.

– Pleiarane har ikkje tid til slikt dersom dei skal få gjort jobben sin. Ein uheldig konsekvens er at skanninga blir vald bort når det er hektisk – og det er nettopp dei periodane når det er lettast å gjera feil og behovet for kvalitetssikring er størst.

Intravenøst utgjer 70 prosent av reknefeila

Det Mulac kallar gullstandarden for bruk av skannar frå sjukehus i utlandet, er at 95 prosent av alle administreringar skal bli skanna. I denne studien nådde dei aldri over 70 prosent.

– Det var kanskje ikkje alle som såg nytten av denne teknikken då han vart innførd. Men dei fleste sjukepleiarane vi snakka med, hadde opplevd nytten av å skanna medisinar og var takksame for det. I denne studien åleine observerte vi at skannaren førebygde feilmedisinering for 11 pasientar, seier Mulac.

– Men i dag er det berre legemiddel som blir gjeve per oralt som vert skanna. Legemiddel som vert gjevne intravenøst og ved injeksjon vert ikkje skanna, og dei utgjer 70 prosent av reknefeila.

Dei vitskaplege artiklane

Mulac m.fl.: Medication dose calculation errors and other numeracy mishaps in hospitals: Analysis of the nature and enablers of incident reports. Journal of Advanced Nursing, Oct 2021 Mulac m.fl.: Barcode medication administration technology use in hospital practice: a mixed-methods observational study of policy deviations. BMJ Quality & Safety, Jul 2021