Image
Finger med bloddråpe etter blodprøvestikk.

Eit lite stikk i fingeren gjev like gode prøvesvar for takrolimus-nivået som ein blodprøve – og tillet hyppigare målingar. Foto: Colourbox

– Retningslinjer for medisinering må ta omsyn til pasienten sin kvardag

Sjølv pasientar med tett oppfølging og måling av legemiddelnivå er elles som folk flest. Tolking av målingane tek ikkje alltid omsyn til det.

Ei rekkje legemiddel som verkar bra mot alvorlege sjukdommar, fører samstundes med seg risiko for biverknadar. Samstundes er det viktig at pasienten får høge nok dosar til at legemiddelet får den effekten det skal ha, og den dosen kan variera frå pasient til pasient.

For å finna det beste balansepunktet mellom desse to omsyna, vert pasientane følgde opp med jamlege blodprøvar. Men resultata av målingane må tolkast, og det er ikkje alltid så lett.

– Resultata vert tolka ut frå ferdige matematiske modellar. Men modellane er gjerne utarbeidd under forhold ikkje samsvarar med korleis pasienten lever livet sitt, seier Marte Theie Gustavsen, som 25. september disputerer for doktorgraden ved Farmasøytisk institutt på UiO.

Målast kvar tredje månad livet ut

– Det er enklast å gjera undersøkingane som ligg til grunn for modellane når pasientane vert testa under like tilhøve, gjerne fastande og på morgonen. Men ein normal pasient eksisterer jo heile døgnet, og dei færraste av oss likar å fasta meir enn nødvendig.

Gustavsen har forska på verkestoffet takrolimus. Takrolimus er immunhemmande og er mykje brukt til pasientar som har fått ny nyre, slik at kroppen ikkje skal støyta frå seg det nye organet gjennom immunforsvaret. Men stoffet kan òg vera giftig for nyrene, så det er heilt avgjerande å finna det rette balansepunktet.

– Dei fyrste vekene vert nivået av takrolimus i blodet målt fleire gonger i veka. Etter kvart vert intervalla lengre, men dei fleste pasientane må målast kvar tredje månad livet ut, forklarar Gustavsen.

Nærare pasienten sin verkelegheit

Ein del pasientar byter etter kvart over til ei formulering der de tek legemiddelet ein gong for dagen, men alle startar opp med å ta det morgon og kveld. Ifølgje produsenten skal dosene takast fastande. Det betyr at ein ikkje kan eta mat to timar før eller to timar etter at ein tek medisinen.

– Ikkje overraskande er det ein del som slit med å starta kvar dag med fire timar utan mat samstundes som ein gjerne skal leva eit normalt liv med jobb og familie, seier Gustavsen.

– Vi har derfor arbeidd med modellar som har blitt utvikla for å liggja nærare pasienten sin verkelegheit enn dei som byggjer på idealpasientar.

Beskjed om å vera konsekvente

Ved å gjera hyppige målingar gjennom dagen, men elles la pasienten leva som vanleg, viste det seg ikkje uventa at når pasienten tok takrolimus saman med mat, vart nivået av legemiddelet påverka. Det heldt seg lågare, men meir stabilt mellom målingane enn når det vart teke fastande.

– Men målet vårt er ikkje nødvendigvis å få pasienten til å etterleva forordningane betre. Vi ser jo helst at dei gjer det, men samstundes må vi erkjenna at pasientane, som folk flest, faktisk har sine menneskelege styrkar og veikskapar, seier Gustavsen.

– Dei aller fleste nyretransplanterte tek medisinane med mat, sidan det for mange er utfordrande å halda seg fastande. Pasientane får beskjed om å vere konsekvente med å ta legemiddelet enten med eller utan mat, for då kan vi ta omsyn til det når målingane skal tolkast.

Marte Theie Gustavsen
– Vi må erkjenna at pasientane er som folk flest, seier Marte Theie Gustavsen. Foto: UiO

Trur pasienten etterlever medisineringa

– For dersom det av og til skjer med mat og av og til fastande, vert tolkingane vanskelegare å stola på. Vi ser òg ein negativ effekt dersom pasienten tek medisinen meir enn to timar frå planlagd tidspunkt, til dømes klokka tolv i staden for klokka ni.

Målingane vert supplerte med spørjeskjema, der både pasienten og behandlande lege svarar på spørsmål om i kor stor grad pasienten etterlever medisineringa.

– Sjølv om skjemaet til behandlar er ganske enkelt, ser vi likevel at samsvaret med pasienten sine svar ikkje er så veldig stort. Behandlar trur gjerne pasienten etterlever medisineringa meir nøyaktig enn kva som er tilfelle, seier Gustavsen.

Ho legg til at dei heller ikkje kan stola på at svara dei får frå pasientane er heilt og fullt til å stola på.

Hausta data

– Enkelte vil kanskje ikkje innrømma at dei ikkje har teke medisinane slik dei har fått beskjed om. Andre kan gje feil svar i beste meining – det er ikkje sikkert du hugsar at du har gløymt å ta medisinen din, for å seia det slik.

Svara frå skjemaet som Gustavsen har evaluert, vert no lagde inn i Norsk Nyreregister, slik at forskarane kan bruka det til å betra oppfølginga av nyretransplanterte samt justera dei verkelegheitsnære modellane sine vidare.

– Vi har òg utvikla ein enkel app som vi ynskjer å utvikla vidare. Den kan til dømes minna pasienten på å ta medisinen. Ved å registrera måltid og når medisinen vert teken, kan pasienten sjølv fylgja med på si eiga utvikling, og vi kan samstundes hausta data som vi kan bruka i det vidare arbeidet.

Gjera målingane sjølv

I dag må dei nyretransplanerte til legen for å ta blodprøve, men det kan òg endra seg. Gustavsen har undersøkt kor gode resultat ein får av ein ny metode, der pasienten berre treng eit lite stikk i fingeren, omtrent slik diabetikarar måler blodsukkeret sitt.

– Resultata vert like pålitelege som ved vanlege blodprøvar. Dei sistnemnde vert tekne like før neste dose skal takast, men med fingerprøvane kan målingane spreiast over perioden mellom to dosar.

– Det gjer auka fleksibilitet og opnar moglegheita for at pasienten kan gjera målingane sjølv.

Vitskaplege artiklar:

Gustavsen m.fl.: Fasting Status and Circadian Variation Must be Considered When Performing AUC‐based Therapeutic Drug Monitoring of Tacrolimus in Renal Transplant Recipients. Clinical and Translational Science, Jul 20

Gustavsen m.fl.: Tacrolimus Area Under the Concentration Versus Time Curve Monitoring, Using Home-Based Volumetric Absorptive Capillary Microsampling. Therapeutic Drug Monitoring, Jun 20

Gustavsen m.fl.: Evaluation of tools for annual capture of adherence to immunosuppressive medications after renal transplantation – a single‐centre open prospective trial. Transplant International, Feb 19