Image
Haukeland sykehus.

I slutten av juni døydde ein mann i 50-åra på Haukeland universitetssjukehus etter å ha fått ein tidobbel dose med cellegift. Foto: Aqwis/Wikimedia Commons CC BY-SA 3.0

Liv kan bli redda med betre legemiddelhandtering i sjukehus

Dødsfall som på Haukeland nyleg er sjeldne, men feilmedisinering skjer fleire gonger om dagen ved norske sjukehus. Feila kunne vore unngått.

Over heile verda opplever pasientar alvorlege skadar, til og med død, etter feilmedisinering i sjukehus, og Noreg er ikkje noko unntak. Problemet er så stort at WHO driv ein femårig kampanje for å redusera det.

Stipendiat Alma Mulac ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo har undersøkt tala for feilmedisinering i meldesystemet for behandlingsfeil ved norske sjukehus. Og tala er dystre.

– For 2016 og 2017 var det meldt inn nesten 3500 tilfelle. Med andre ord er det bortimot fem tilfelle av feilmedisinering om dagen.

– Av desse miste 27 pasientar livet etter feilmedisinering. Vi kan likevel ikkje seia sikkert at det var medisineringa som var dødsårsaka i alle tilfella, sidan nokre av pasientane var kritisk og akutt sjuke.

Pasientar over 65 år

I tillegg fekk 177 personar alvorlege skadar som kravde kirurgi, intensivbehandling, forlenga sjukehusopphald eller skadar som vert permanente, fortel ho.

– Resten hadde skadar som vi klassifiserte som lette til moderate, men desse har jo òg vore til plage for dei det gjeld.

Kanskje ikkje så uventa er det dei mest sårbare gruppene som er mest utsette når feil skjer. Heile halvparten av dei tilfella med alvorlege skadar eller død kom blant pasientar over 65 år.

Medisinar vart forveksla

– Eldre brukar generelt meir medisinar enn andre, så dermed aukar risikoen for feil òg. Nettopp derfor er det ekstra viktig å vera nøye i behandlinga av desse pasientane, seier Mulac.

Ei anna gruppa som peikar seg ut er barn i det fyrste leveåret. Her er årsaka til feila ei anna.

– For så unge pasientar må medisinane tilpassast kroppsvekta til det enkelte barnet. Med slike individuelle utrekningar er det større risiko for at det går galt.

– Og mange hugsar nok endå den triste saka om seksåringen som døydde på Haukeland fordi to medisinar vart forveksla, seier Mulac.

Oversåg feilen

Dei medisinane som oftast vert gjevne feil, er smertestillande, antibiotika og blodfortynnande. Mulac nemner eit par døme.

– Nokre medisinar vert føreskrivne i eininga millimol pr. kg kroppsvekt hjå pasienten, mmol/kg. Ein pasient på 100 kilo skulle få 0,3 mmol/kg. Å ganga med hundre er jo kurant for dei fleste, men legen blingsa og skreiv 130 mmol i staden for 30.

– Ikkje nok med det, men den meir rutinerte legen som skulle kontrollera mengda, oversåg òg feilen. Pasienten vart akutt dårleg av overdoseringa, og måtte leggjast inn til intensivbehandling med hjerteovervaking.

To-stegs-kontroll

Ved eit anna tilfelle vart ein kraftig overvektig pasient utskriven etter ein kneoperasjon utan å verta sett på blodfortynnande medisin, slik han burde ha vore for å hindra blodpropp. Tre dagar seinare vart han innlagd på nytt med nettopp blodpropp. Livet stod ikkje til å redda.

Samanlikna med andre land skjer feila på norske sjukehus hyppigare i utdelingsfasen. Mulac peikar på at vi har andre rutinar rundt legemiddelhandtering enn andre land.

– Mange stader kontrollerer farmasøytar føreskriving og utdeling av medisinar på sjukehusa, seier Alma Mulac. Foto: UiO

– Mange stader har dei farmasøytar på sjukehusa som kontrollerer føreskriving og utdeling. Det svarar til den to-stegs-kontrollen du møter på eit vanleg apotek, kor farmasøytar gjer ein faglig sjekk av alle legemiddel på resept før dei vert ekspederte til pasientar, men denne sjekken mellom lege og pasient manglar på norske sjukehus, forklarar Mulac.

Armband med strekkode

– Det er eit tankekors at det er betre kvalitetskontroll på reseptmedisinar du tek sjølv, enn det er på sjukehusa, der pasientane kanskje ikkje ein gong er medvitne.

Men «fleire farmasøytar» er ikkje den einaste forbetringa Mulac ser for seg. Neste steg i doktorgraden hennar er eit samarbeid med Sjukehuset Østfold om såkalla lukka legemiddelsløyfe, der legemiddel og pasient får kvar sin strekkode som høyrer saman.

Ved å skanna armbandet til pasienten og strekkoden på medisinen i utdelingsfasen, der dei fleste feila skjer, sikrar ein at riktig pasient får riktig medisin.

Trekkja på skuldrane

Ho skal òg sjå nærare på reknefeil i legemiddelhandtering, korleis dei oppstår og kan forhindrast. Ein vanleg feil ved feilmedisinering er at pasienten får ti eller hundre gonger det han skal ha, slik det nyleg skjedde på Haukeland universitetssjukehus med tragiske fylgjer.

Dette er den fyrste vitskaplege artikkelen som baserer seg på data frå meldesystemet for behandlingsfeil i sjukehusa, og den kan bli unik på fleire måtar enn det. For Bent Høie la ned meldesystemet i fjor.

– Grunngjevinga var at systemet ikkje hadde ført til betre sikkerheit for pasientane. Men det er jo ikkje så rart, for det var ikkje noko system for å bruka dei dataa som var registrerte. Det ville vera langt betre å syta for at registeret vart teke i bruk enn å trekkja på skuldrane og leggja det ned, seier Mulac oppgitt.

Fyrste som forskar på registeret

Sjukehuspersonalet er framleis pålagde å rapportera feil, men no vert dei berre registrerte lokalt og regionalt.

– Så eit sjukehus kan framleis oppdaga mønster ved feil bruk ved eigen institusjon. Men mønster på tvers av mange sjukehus vil ikkje bli oppdaga. Det som er eit enkeltståande tilfelle ved eit sjukehus i Oslo, er ikkje enkeltståande dersom den same feilen vert gjort i Bergen, Tromsø og andre stader, seier Mulac, og legg til:

– Teknisk sett vil det framleis vera råd å samla inn data frå fleire sjukehus og gjera samanlikningar, men det vil neppe skje. Vi er dei fyrste som forskar på det samla registeret av legemiddelfeil i sjukehus.

– I dagens digitale verden synest eg både dei sjukehustilsette og pasientane har fortent at vi lærer av feilmedisinering på tvers av heile landet. Meir forsking på dette kan redda mange liv.

Les meir

Mulac m.fl.: Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System. European Journal of Hospital Pharmacy, June 2020

På to år døde 27 pasienter etter feilmedisinering på sykehus (Bergens Tidende 6. juli 2020, betalingsmur)